Meios de Contrastes

CONTRASTES RADIOLÓGICOS

São substâncias radiopacas ou radiotransparentes utilizadas no estudo radiológicos de algumas estruturas anatômicas.

SULFATO DE BÁRIO

O sulfato de bário conhecido como (BaS0₄), conhecido como bário, é um sal insolúvel que, misturado á agua é utilizado como meio de contraste radiológico radiopaco. È inerte, ou seja, não é absorvido pelo organismo, sendo eliminado in natura .

DILUIÇÃO DO SULFATO DE BÁRIO

Para ser utilizado como meio de contraste radiológico o sulfato de bário deve ser misturado á agua, formando uma solução coloidal, ou seja, ele não se dissolve, ficando em suspensão na água. Para ser uma solução coloidal, o sulfato de bário tende a se precipitar com a solução em repouso, por isso sempre antes da sua utilização a solução deve ser agitada vigorosamente. A diluição do sulfato de bário (mais ou menos concentrado) é determinada em função do exame radiográfico a ser realizado. No mercado pode ser encontrado o sulfato de bário diluído (suspensão baritada) em diversas concentrações cada qual para uma determinada região a ser examinada. Pode também ser encontrado o sulfato de bário em pó para diluição em água.
 

INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES

O sulfato de bário (BaS0₄) é indicado como meio e contraste radiopaco nos estudos radiológicos do tubo digestivo (deglutição, esôfago, estômago, duodeno, intestino delgado e intestino grosso) Pode também ser usado para marcar alguma estrutura na pele, com o objetivo de esclarecer dúvidas, como por exemplo, a papila mamária (mamilo) na radiografia de tórax em póstero-anterior(PA).
A hipersensibilidade (reação alérgica) ao sulfato de bário(BaS0₄) é muito rara.
O contraste baritado não deve ser usado quando houver possibilidade de atingir a cavidade peritoneal ou mediastinal, ou seja, em pós-operatório imediato de alguma cirurgia do tubo digestivo, suspeita de alguma perfuração intestinal ou esofagiana ou algum caso em que o paciente deva ser operado logo após a realização do estudo radiológico. Nesses casos é usado contraste iodado hidrossolúvel.

CUIDADOS

Nos estudos radiológicos que envolvam o estômago ou o intestino grosso, decorrido algum tempo de exame, a suspensão baritada, em contato com as secreções gástricas ou dos colos, pode perder suas característica radiológicas (adesão á mucosa), ficando aglomerado em flocos e não aderido á mucosa, sendo esse aspecto denominado floculação do meio de contraste baritado. O sulfato de bário tende a se tornar endurecido, nas fezes tornando difícil a evacuação. Para evitar esse inconveniente, o paciente deve ser orientado após o exame a aumentar a ingestão de liquidos , e se houver necessidade, fazer uso de laxativos ( ou óleo mineral) tendo como parâmetros pelo menos uma evacuação por dia, nos dois dias consecutivos ao exame.

AR

O ar (ambiente) ou dióxido de carbono (CO₂) é usado como meio de contraste radiológico radiotransparente. È comumente utilizado em associação ao sulfato de bário nos exames do tubo digestivo, na técnica do duplo contraste (bário-ar). O ar aqui utilizado pode ser obtido através da deglutição junto com a suspensão de sulfato de bário, ou através da ingestão de cristais produtores de gás (dióxido de carbono - (CO₂), como o citrato de cálcio e o citrato de magnésio)

IODADOS

São contrastes radiológicos radiopacos que possuem o elemento iodo (I) na sua molécula. Em função da sua composição se dividem em contrastes iodados de excreção biliar (estudo da vesícula biliar e vias biliares); contrastes iodados lipossolúveis (histerossalpingografia e linfografia) e contraste iodados hidrossulúveis de excreção renal (mais comumente utilizados).

CONTRASTE IODADOS HIDROSSULÚVEIS

São solúveis em água, e podem ser administrados por via endovenosa (diretamente na corrente sanguínea), por via oral (deglutição) ou através de cateteres e sondas.

COMPOSIÇÃO

A estrutura básica dos meios de contraste iodados hidrossolúveis deriva do ácido benzóico, onde estão fixados três átomos de iodo(I) nas posições 2,4 e 6 com a associação de dois radicais orgânicos (R₁e R₂) nas posições 3 e 5 do anel benzênico. Os radicais orgânicos (R) conferem um caráter hidrofílico á molécula. A molécula pode ser composta por um anel benzênico denominada monômero triiodado (três átomos de iodo) ou com dois anéis, denominada dímero hexaiodado (seis átomos de iodo) Fig.18.1a e 18.1b)

Fig. 18.1a -Esquema de um monômero Triiodado- I=átomo de iodo; R₁=radical orgânico; R₂=radical orgânico

Fig. 18.1b -Esquema de um dímero hexaiodado Triiodado- I=átomo de iodo; R₁=radical orgânico; R₂=radical orgânico; R₃= radical orgânico

 

OSMOLALIDADE

È definida como o número de partículas por quilogramas de solvente. Representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água. Nos contrastes iodados, quanto maior a osmolalidade, maior a intolerância e a probalidade de reação alérgica.

CONTRASTE IODADO IÔNICO

A substituição do grupo ácido (H⁺ ) da molécula, por um cátion ( sódio [ Na⁺ ] ou meglumina), origina o contraste iodado do tipo iônico monomérico triiodado ou dimérico hexaiodado (fig.18.2a e 18.2b). O contraste iodado do tipo iônico possui alta osmolalidade e quando em solução dissocia-se em duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion radiotransparente (sódio [ Na⁺ ] ou meglumina)

Fig.18.2a - Fórmula de um contraste iônico monomérico triiodado

Fig.18.2b - Fórmula de um contraste iônico dímerico hexaiodado

CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO

A subsitituição do grupo ácido (H⁺ ) da molécula, por amida ou glicose, origina o contraste iodado do tipo não iônico monomérico triiodado ou dimerico hexaiodado- Fig. 18.3a e 18.3b

Fig 18.3a - Fórmula de um contraste não iônico monomérico triiodado

Fig 18.3b - Fórmula de um contraste não iônico dimérico hexaiodado

O contraste iodado de tipo não iônico possui baixa osmolalidade e quando em solução não se dissocia. È mais bem tolerado pelo organismo humano.

INDICAÇÕES E CONTRA - INDICAÇÕES

Os contrastes iodados hidrossolúveis possuem indicação para vários tipos de estudos radiológicos, tais como os estudos do sistema urinário, do sistema vascular, fistulografias e outros. Durante a infusão endovenosa do meio de contraste iodado, o paciente geralmente refere uma sensação de "calor pelo corpo"," um gosto metálico na boca" e eventualmente náuseas. Esses sintomas desaparecem tão longo a infusão é encerrada. Com o objetivo de tranquilizar o paciente, ele deverá ser informado previamente á infusão do meio de contraste, da possibilidade da ocorrência e da duração desses sintomas. Pacientes com a função renal comprometida, ou seja com níveis séricos elevados de uréia (normal - adulto masculino 15 a 38,5 mg/dL . Método: urease/glutamato desidrogenase, automatizado) e creatinina (normal- adulto masculino 0.8 a 1.3mg/dL e feminino 0,6 a 1mg/dL. Método:Jaffé cinético modificado, automatizado ) não deve ser submetidos á infusão endovenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel, salvo se estiver em programa de diálise. Paciente diabético em uso de cloridato de metformina não deve receber contraste iodado, pois a associação dessas duas drogas (contraste iodado e metformina) pode determinar o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

REAÇÕES ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE

Alguns pacientes podem apresentar reações adversas ao meio de contraste iodado que, dependendo dos sinais e sintomas apresentados, podem ser classificados em- Leves, Moderados, e Graves.

SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES

- URTICÁRIA pode aparecer sob a forma de pequenas regiões ou extensas placas avermelhadas, referida pelo paciente como "coceira" (prurido);
- EDEMA NAS PÁLPEBRAS é referido pelo paciente como"olho inchado" ou "não consegue abrir o olho" ;
- EDEMA FACIAL pode ser observado através de uma vermelhidão e edema parcial ou de toda a face. È referido pelo paciente como "sensação de lábio inchado" e/ou "sensação de orelha grande";
-TOSSE E PIGARO pode ser em função de edema da glote;
-ROUQUIDÃO pode ser observada conversando com o paciente, sendo percebida através da mudança do timbre da voz. Pode ser em função de edema da glote;
-DISPNÉIA referida pelo paciente como "falta de ar", ocorre em função de edema da glote ou de broncoespasmo.


O operador deve ficar atento aos sinais e sintomas relacionados ás reações adversas ao meio de contraste, que podem ocorrer no paciente. Na constatação de qualquer um deles deverá comunicar imediatamente ao médico radiologista. Com o objetivo de evitar algum sugestionamento por parte do paciente, ou seja, o desenvolvimento de algum sinal e / ou sintoma por sugestão e não por reação orgânica , o operador deve evitar comentá-los com o paciente . Em paciente atópico (alérgico) ou com reação adversa prévia ao meio de contraste ,quer seja por exame anterior e com a utilização de contraste iodado ou pela ingestão de substância ou alimentos que contenham o elemento iodo (I) na sua composição, a indicação do exame radiográfico com a utilização de contraste iodado deve ser criteriosamente revista.

MATERIAL COMPLEMENTAR

REAÇÕES ANAFILACTÓIDE

As reações ao contraste são idênticas a reações anafiláticas a drogas ou a alérgenos, porém, como não se estabeleceu uma resposta anticorpo-antígeno,chamamos de reação anafilactóide. O tratamento é o mesmo da reação anafilática.

Classificação das reações alérgicas e tratamento proposto:

LEVE- Reação limitada e sem progressão: náusea, vômito, tosse, calor, cefaléia, tontura, tremores, alteração do gosto, coceira, palidez, rubor, calafrios, suor, nariz entupido, inchaço facial e nos olhos, ansiedade.


TRATAMENTO- Observar o paciente, tratamento sintomático se necessário

MODERADO- Maior intensidade dos sintomas dos sinais sistêmicos- Taquicardia/bradicardia, hipertensão, eritema difuso ou
generalizado, dispnéia, broncospasmo, chiado, edema laríngeo, hipotensão moderada.
TRATAMENTO- Tratamento medicamentoso conforme sintomatologia, monitorização, ver necessidade de acionar a equipe de apoio (código amarelo ou correspondente).


GRAVE RISCO DE VIDA- Edema laríngeo (acentuado ou rapidamente progressivo), arresponsividade, parada cardiorrespiratória, convulsões, hipotensão acentuada, arritimias com manifestação clínica.

TRATAMENTO- Tratamento agressivo, equipe de apoio (código amarelo ou código azul no caso de parada cardirrespiratória),hospitalização.

USO DE PRÉ- MEDICAÇÃO

O uso de medicamentos prévia pode reduzir a chance de reação alérgica ao contraste. Entretanto, nenhum esquema foi capaz de prevenir completamente a sua recorrência. Além disso, nenhum estudo demonstrou redução de risco para pacientes que apresentaram reação alérgica grave, possivelmente devido à raridade desta manifestação, o que dificulta a sua comprovação científica. Em nosso serviço, reserva-se o uso da pré-medicação aos pacientes que apresentaram reações alérgicas leves ou moderadas e que não tenham contraindicação às drogas preconizadas. O componente mais importante do esquema é o corticóide e é necessário que seja administrado pelo menos 6 horas antes do uso do contraste para que se obtenha algum efeito. A via preferível é a oral, porém, caso seja necessário, pode-se substituir pela via venosa (200 mg IV de hidrocortisona – Solucortef)12 horas e 2 horas antes do exame. O uso do anti-histamínico (H1) reduz a incidência de angioedema, de urticária e de sintomas respiratórios. Recomenda-se o uso oral 2 horas antes do exame (padronizado cloridrato de fexofenadina - Allegra 60 mg). Se a via venosa for necessária, pode ser substituído por 50 mg difenidramina - Benadryl. O uso de anti-histamínicos H2 é controverso e não é recomendado pelo nosso serviço, pois existem relatos de aumento da incidência de reações alérgicas com o seu uso.