Tratamento
e Cuidados
Este
grupo abrange substâncias de variada natureza que são utilizadas para fins de
diagnóstico.
Dividem-se em três grandes grupos: meios de contraste radiológico, meios de diagnóstico não radiológico e preparações radiofarmacêuticas (radiofármacos).
MEIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
São substâncias que pelas suas características físico-químicas são contrastes capazes de absorver raios X. A necessidade de combinar uma capacidade de absorção satisfatória com uma tolerância suficiente por parte do organismo humano, limitou a escolha de elementos ao iodo, ao bário (apenas sob a forma de sais insolúveis e não absorvíveis, dada a toxicidade do catião) e, ao tândalo (técnica especializada - broncografia). .
Produtos iodados
A estrutura química comum à maioria destes compostos é a molécula de benzeno à qual se ligam vários átomos de iodo.
A radiopacidade depende da concentração do iodo na solução de contraste, que naturalmente resulta do número de átomos de iodo na molécula. A osmolalidade depende do número das partículas em solução, sobretudo como iões, podendo atingir valores 5 a 8 vezes superiores à osmolalidade plasmática. A elevada concentração osmótica tem vários inconvenientes, entre os quais a modificação da forma dos eritrócitos que se tornam mais agregáveis aumentando a viscosidade do sangue na microcirculação.
O objectivo a atingir com estes contrastes é obter a mais alta radio-opacidade com a menor osmolalidade possível.
Os meios de contraste iodados agrupam-se em:
a) Compostos de alta osmolalidade
São os meios de contraste convencionais- englobam monómeros tri-iodados (geralmente iónicos): amidotrizoato, iodamida, ioxitalamato, etc. utilizados por via intravenosa em urografia e angiografia; o amidotrizoato e o ioxitalamato são também utilizados por via oral ou rectal; iopodato, ácido iopanóico, entre outros - utilizado por via oral, em colecistografia.
b) Compostos de média osmolalidade
São hiperosmolares mas em menor grau que os anteriores. Correspondem a compostos não-iónicos como o iomeprol, iopamidol, o ioversol, com osmolalidades entre 410 mosmol/kg e 630 mosmol/kg.
c) Compostos de baixa osmolalidade
Uns são iso-osmolares não-iónicos ( iotrolano, iodixanol) e outros são hipo-osmolares.
A introdução dos compostos iodados de baixa osmolalidade condicionou uma diminuição significativa dos efeitos adversos destes contrastes (nefrotoxicidade, reações anafilácticas), os iso-osmolares são preferíveis, em especial, quando é necessário administrar grandes doses, por exemplo em angiografias e em doentes com insuficiência renal.
Devido ao elevado custo destes contrastes, tem sido recomendado reservá-los para os doentes incluídos em grupos de risco: insuficiência renal, diabetes, história anterior de efeitos adversos com contrastes iodados, insuficiência cardíaca congestiva.
d) Outros compostos iodados
Inclui meios iodados, oleosos ou aquosos, para visualização de fístulas, canais excretores, glândulas salivares, útero, trompas e bexiga.
Para broncografia usam-se substâncias hidrossolúveis, pouco irritantes e facilmente elimináveis.
Reações adversas dos contrastes iodados injetáveis:
1. A sensação de calor cefálica ou generalizada, dor, náusea e mesmo vómito são bem conhecidos e não acarretam risco; são inexistentes ou menos frequentes com a utilização de compostos de baixa osmolalidade.
2. Nefrotoxicidade - A utilização de contrastes iodados tem aumentado rapidamente, quer para fins de diagnóstico (TAC, angiografias) quer para apoio de intervenções (angioplastia); a população a eles submetida é em regra mais idosa e portadora de fatores de risco múltiplos.
A frequência da nefropatia devida aos contrastes iodados, em relação ao total de casos de insuficiência renal aguda, aumentou nos últimos anos de 4 a 6 vezes. Nem todos as formas desta nefropatia são graves e por vezes apenas há uma subida da creatinina plasmática durante 2 a 3 dias.
É indispensável ter sempre presente quais os fatores de risco para o instalar da nefropatia dos contrastes:
- Dose do contraste (utilizar a quantidade mínima possível; não repetir exames com intervalos curtos); os compostos de baixa osmolalidade não provaram inocuidade absoluta, sendo apenas menos agressivos.
-Insuficiência renal anterior (o risco de agravamento e/ou de insuficiência renal aguda aumenta se a creatinina sérica for > 2,0 mg/dl). Nestas situações utilizar sempre os compostos de baixa osmolalidade.
- Deplecção de volume (a desidratação é um dos mais evidentes factores de risco, pelo que a hidratação prévia é das melhores medidas profilácticas).
- Diabetes mellitus e insuficiência cardíaca congestiva
A nefropatia dos meios de contraste é em regra não oligúrica; contudo pode haver casos raros com anúria onde a hemodiálise remove 50 a 90% da dose do contraste em circulação.
As medidas profilácticas mais importantes consistem na detecção de factores de risco (determinar previamente os valores de creatinina sérica em diabéticos e idosos) e na prática uma boa hidratação.
3. Reacções anafilactóides - podem variar desde o aparecimento de algumas pápulas, até choque anafiláctico e morte. Embora a patogenia destes acidentes não esteja completamente esclarecida, enquadram-se bem naquele tipo de processos e constituem grupo de risco os indivíduos com história de reacções em exames anteriores, asma ou doença pulmonar grave e alergia atópica (é recomendável a administração profiláctica de corticosteróides). Os médicos que utilizam meios de contraste iodados têm de conhecer os sintomas característicos (taquipneia, edema da glote, opressão, pavor, choque, convulsões) e estar equipados para os corrigir com capacidade de monitorização e meios de suporte.
4. Dado que certos compostos contêm entre 30% a 40% de iodo, as quantidades deste elemento injectado por via intravenosa atingem com facilidade valores de 15 g a 30 g ou mesmo 60 g a 70 g em arteriografia. Podem surgir pequenas quantidades de iodo livre por desalogenização o que vai inibir a síntese hormonal na tiroideia e tornar impossível, durante algumas semanas, qualquer prova funcional significativa para aquela glândula.
Produtos baritados
O sulfato de bário é utilizado por via oral ou em clister, sob a forma de suspensões preparadas extemporaneamente ou já prontas para uso, para obter o contraste dos vários segmentos do tubo digestivo. As características mais importantes das suspensões de bário são o tamanho das partículas e a viscosidade que determinam a velocidade de sedimentação das partículas e a sua maior ou menor capacidade de revestir as mucosas.
Os produtos à base de sulfato de bário contém partículas de diversos tamanhos que podem variar desde décimos até algumas dezenas de micrómetro, pelo que expressões como "micronizado", "estabilizado", "micropartículas", etc. não correspondem a qualquer definição.
MEIOS DE DIAGNÓSTICO NÃO RADIOLÓGICO
Este grupo é necessariamente heterogéneo, abrangendo desde, compostos para avaliação do funcionamento de glândulas endócrinas até reagentes aplicados em suportes plásticos. As demonstração de estruturas anatómicas e suas alterações patológicas esteve limitada à radiologia convencional durante longos anos. Mais tarde, surge uma importante variante, a tomografia computorizada com os seus vários tipos. Por último entram na prática clínica métodos não radiológicos, em especial a ultrassonografia e a ressonância magnética nuclear. Ao conjunto de todos estes métodos passou a chamar-se Imagiologia a que se acrescenta a perspectiva da Medicina Nuclear que fornece uma avaliação morfo-funcional única.
PREPARAÇÕES RADIOFARMACÊUTICAS (RADIOFÁRMACOS)
A Farmacopeia Portuguesa define preparação radiofarmacêutica como aquela que contém um ou vários radionuclídeos.
A expansão da Medicina Nuclear tem sido muito mais importante no campo do diagnóstico (imagiologia, provas funcionais) do que no da terapêutica. Apenas o Estrôncio (89Sr) e o Samário (153Sm) têm aplicação terapêutica exclusiva.
A sua recepção e preparação (diluições, doses unitárias e controlo de qualidade), exigem qualificação própria, donde ter surgido a Radiofarmácia Hospitalar (com zonas funcionais diversas e um código de protecção dentro dos preceitos legais) da responsabilidade de um licenciado em Farmácia com a especialização pertinente.
O Tecnécio (99mTc) é obtido sob a forma de uma solução salina de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sódio estéril e apirogénica a partir da eluição de um gerador comercial de 99Mo / 99mTc com soro fisiológico. O Tecnécio (99mTc) é um dos radionuclídeos mais amplamente utilizados em Medicina Nuclear, principalmente devido ao seu período de semi-desintegração físico de 6,02 h e a ao facto de decair por emissão de radiação gama com uma energia de 140 keV (quilo electrão volt). Estas características condicionam favoravelmente a penetração tecidular e a boa aquisição de imagens cintigráficas, resultando numa baixa dose de radiação absorvida pelo doente. O Tecnécio (99mTc), sob a forma de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sódio, tem uma distribuição biológica semelhante à do Iodo, não sendo no entanto fixado como este último. Concentra-se principalmente na tiróide, nas glândulas salivares, mucosa gástrica e plexo coroideu. Os radiofármacos marcados com Tecnécio (99mTc) a seguir enunciados são alguns dos agentes mais utilizados em provas cintigráficas:
- Tecnécio (99mTc) macrosalb - traçador intravascular; cintigrafia do pulmão e do fígado.
- Tecnécio (99mTc) ácido medrónico e Tecnécio (99mTc) pirofosfato de sódio - cintigrafia do esqueleto.
- Tecnécio (99mTc) ácido pentético, em aerossoles - estudos de permeabilidade do alvéolo capilar e inalação pulmonar.
- Tecnécio (99mTc) exametazina - cintigrafia do cérebro e marcação de leucócitos.
Dos radiofármacos marcados com Gálio (67Ga) é o citrato o mais usado para cintigrafia de tumores e localização de processos inflamatórios.
Dos gases inertes o Xénon (133Xe) é usado em estudos de ventilação e perfusão pulmonares e perfusão cerebral; o Crípton (81mKr) reserva-se para estudos de ventilação pulmonar.
O Tálio (201Tl), na forma de cloreto, é um catião monovalente semelhante ao ião potássio usado em cintigrafia miocárdica, em repouso e em sobrecarga provocada por esforço físico ou por fármacos ( dipiridamol e adenosina).
A Selenometionina (75Se), é dos poucos marcadores que possibilita a realização de cintigrafia do pâncreas.
Dos radiofármacos com Iodo, o iodeto (123I) e (131I) de sódio é usado para cintigrafia tireoidea, medida de captação e em terapêutica (131I). A Iodo (125I) albumina humana destina-se a medidas de volume plasmático e os Iodo (125I) anticorpos utilizam-se em radioimunoensaio. Anticorpos monoclonais marcados com Iodo (123I) e Iodo (131I) destinam-se, respectivamente, a cintigrafia e a terapêutica de afecções tireoideas.
Os radionuclídeos emissores de positrões mais frequentemente utilizados nas imagens de tomografia de emissão de positrões (PET) são o Oxigénio (15O), Azoto (13N), Carbono (11C) e Flúor (18F). O curto período de semi-desintegração físico destes isótopos obriga a que sejam sintetizados junto do local onde vão ser obtidas as imagens de PET, o que requer a disponibilidade de um ciclotrão. Estes isótopos possibilitam, entre outros, estudos de metabolismo, do volume e massa eritrocitária, ou da perfusão miocárdica e cerebral.
De entre os exames sem imagem que utilizam preparações radiofarmacêuticas podem referir-se:
- medida da massa eritrocitária por marcação autóloga com Crómio (51Cr) ou, ocasionalmente, com (99mTc);
- a medida de volume plasmático após injecção IV de Iodo (125I) albumina humana;
- medida da função glomerular com Edetato de crómio (51Cr);
- medida da perda de sangue gastrintestinal com eritrócitos marcados com Crómio (51Cr).
Praticam-se na clínica testes respiratórios com isótopos não radioactivos: o Carbono (13C), onde se mede a quantidade de CO2 exalado. Refere-se o teste da bílis ácida feito com a ingestão de (13C) ácido glicólico e o teste da ureia marcada, também ingerida, para demonstrar a presença de Helicobacter pylori na mucosa gástrica, dado esta bactéria ser rica em urease, que desdobra a ureia libertando CO2.
Dividem-se em três grandes grupos: meios de contraste radiológico, meios de diagnóstico não radiológico e preparações radiofarmacêuticas (radiofármacos).
MEIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
São substâncias que pelas suas características físico-químicas são contrastes capazes de absorver raios X. A necessidade de combinar uma capacidade de absorção satisfatória com uma tolerância suficiente por parte do organismo humano, limitou a escolha de elementos ao iodo, ao bário (apenas sob a forma de sais insolúveis e não absorvíveis, dada a toxicidade do catião) e, ao tândalo (técnica especializada - broncografia). .
Produtos iodados
A estrutura química comum à maioria destes compostos é a molécula de benzeno à qual se ligam vários átomos de iodo.
A radiopacidade depende da concentração do iodo na solução de contraste, que naturalmente resulta do número de átomos de iodo na molécula. A osmolalidade depende do número das partículas em solução, sobretudo como iões, podendo atingir valores 5 a 8 vezes superiores à osmolalidade plasmática. A elevada concentração osmótica tem vários inconvenientes, entre os quais a modificação da forma dos eritrócitos que se tornam mais agregáveis aumentando a viscosidade do sangue na microcirculação.
O objectivo a atingir com estes contrastes é obter a mais alta radio-opacidade com a menor osmolalidade possível.
Os meios de contraste iodados agrupam-se em:
a) Compostos de alta osmolalidade
São os meios de contraste convencionais- englobam monómeros tri-iodados (geralmente iónicos): amidotrizoato, iodamida, ioxitalamato, etc. utilizados por via intravenosa em urografia e angiografia; o amidotrizoato e o ioxitalamato são também utilizados por via oral ou rectal; iopodato, ácido iopanóico, entre outros - utilizado por via oral, em colecistografia.
b) Compostos de média osmolalidade
São hiperosmolares mas em menor grau que os anteriores. Correspondem a compostos não-iónicos como o iomeprol, iopamidol, o ioversol, com osmolalidades entre 410 mosmol/kg e 630 mosmol/kg.
c) Compostos de baixa osmolalidade
Uns são iso-osmolares não-iónicos ( iotrolano, iodixanol) e outros são hipo-osmolares.
A introdução dos compostos iodados de baixa osmolalidade condicionou uma diminuição significativa dos efeitos adversos destes contrastes (nefrotoxicidade, reações anafilácticas), os iso-osmolares são preferíveis, em especial, quando é necessário administrar grandes doses, por exemplo em angiografias e em doentes com insuficiência renal.
Devido ao elevado custo destes contrastes, tem sido recomendado reservá-los para os doentes incluídos em grupos de risco: insuficiência renal, diabetes, história anterior de efeitos adversos com contrastes iodados, insuficiência cardíaca congestiva.
d) Outros compostos iodados
Inclui meios iodados, oleosos ou aquosos, para visualização de fístulas, canais excretores, glândulas salivares, útero, trompas e bexiga.
Para broncografia usam-se substâncias hidrossolúveis, pouco irritantes e facilmente elimináveis.
Reações adversas dos contrastes iodados injetáveis:
1. A sensação de calor cefálica ou generalizada, dor, náusea e mesmo vómito são bem conhecidos e não acarretam risco; são inexistentes ou menos frequentes com a utilização de compostos de baixa osmolalidade.
2. Nefrotoxicidade - A utilização de contrastes iodados tem aumentado rapidamente, quer para fins de diagnóstico (TAC, angiografias) quer para apoio de intervenções (angioplastia); a população a eles submetida é em regra mais idosa e portadora de fatores de risco múltiplos.
A frequência da nefropatia devida aos contrastes iodados, em relação ao total de casos de insuficiência renal aguda, aumentou nos últimos anos de 4 a 6 vezes. Nem todos as formas desta nefropatia são graves e por vezes apenas há uma subida da creatinina plasmática durante 2 a 3 dias.
É indispensável ter sempre presente quais os fatores de risco para o instalar da nefropatia dos contrastes:
- Dose do contraste (utilizar a quantidade mínima possível; não repetir exames com intervalos curtos); os compostos de baixa osmolalidade não provaram inocuidade absoluta, sendo apenas menos agressivos.
-Insuficiência renal anterior (o risco de agravamento e/ou de insuficiência renal aguda aumenta se a creatinina sérica for > 2,0 mg/dl). Nestas situações utilizar sempre os compostos de baixa osmolalidade.
- Deplecção de volume (a desidratação é um dos mais evidentes factores de risco, pelo que a hidratação prévia é das melhores medidas profilácticas).
- Diabetes mellitus e insuficiência cardíaca congestiva
A nefropatia dos meios de contraste é em regra não oligúrica; contudo pode haver casos raros com anúria onde a hemodiálise remove 50 a 90% da dose do contraste em circulação.
As medidas profilácticas mais importantes consistem na detecção de factores de risco (determinar previamente os valores de creatinina sérica em diabéticos e idosos) e na prática uma boa hidratação.
3. Reacções anafilactóides - podem variar desde o aparecimento de algumas pápulas, até choque anafiláctico e morte. Embora a patogenia destes acidentes não esteja completamente esclarecida, enquadram-se bem naquele tipo de processos e constituem grupo de risco os indivíduos com história de reacções em exames anteriores, asma ou doença pulmonar grave e alergia atópica (é recomendável a administração profiláctica de corticosteróides). Os médicos que utilizam meios de contraste iodados têm de conhecer os sintomas característicos (taquipneia, edema da glote, opressão, pavor, choque, convulsões) e estar equipados para os corrigir com capacidade de monitorização e meios de suporte.
4. Dado que certos compostos contêm entre 30% a 40% de iodo, as quantidades deste elemento injectado por via intravenosa atingem com facilidade valores de 15 g a 30 g ou mesmo 60 g a 70 g em arteriografia. Podem surgir pequenas quantidades de iodo livre por desalogenização o que vai inibir a síntese hormonal na tiroideia e tornar impossível, durante algumas semanas, qualquer prova funcional significativa para aquela glândula.
Produtos baritados
O sulfato de bário é utilizado por via oral ou em clister, sob a forma de suspensões preparadas extemporaneamente ou já prontas para uso, para obter o contraste dos vários segmentos do tubo digestivo. As características mais importantes das suspensões de bário são o tamanho das partículas e a viscosidade que determinam a velocidade de sedimentação das partículas e a sua maior ou menor capacidade de revestir as mucosas.
Os produtos à base de sulfato de bário contém partículas de diversos tamanhos que podem variar desde décimos até algumas dezenas de micrómetro, pelo que expressões como "micronizado", "estabilizado", "micropartículas", etc. não correspondem a qualquer definição.
MEIOS DE DIAGNÓSTICO NÃO RADIOLÓGICO
Este grupo é necessariamente heterogéneo, abrangendo desde, compostos para avaliação do funcionamento de glândulas endócrinas até reagentes aplicados em suportes plásticos. As demonstração de estruturas anatómicas e suas alterações patológicas esteve limitada à radiologia convencional durante longos anos. Mais tarde, surge uma importante variante, a tomografia computorizada com os seus vários tipos. Por último entram na prática clínica métodos não radiológicos, em especial a ultrassonografia e a ressonância magnética nuclear. Ao conjunto de todos estes métodos passou a chamar-se Imagiologia a que se acrescenta a perspectiva da Medicina Nuclear que fornece uma avaliação morfo-funcional única.
PREPARAÇÕES RADIOFARMACÊUTICAS (RADIOFÁRMACOS)
A Farmacopeia Portuguesa define preparação radiofarmacêutica como aquela que contém um ou vários radionuclídeos.
A expansão da Medicina Nuclear tem sido muito mais importante no campo do diagnóstico (imagiologia, provas funcionais) do que no da terapêutica. Apenas o Estrôncio (89Sr) e o Samário (153Sm) têm aplicação terapêutica exclusiva.
A sua recepção e preparação (diluições, doses unitárias e controlo de qualidade), exigem qualificação própria, donde ter surgido a Radiofarmácia Hospitalar (com zonas funcionais diversas e um código de protecção dentro dos preceitos legais) da responsabilidade de um licenciado em Farmácia com a especialização pertinente.
O Tecnécio (99mTc) é obtido sob a forma de uma solução salina de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sódio estéril e apirogénica a partir da eluição de um gerador comercial de 99Mo / 99mTc com soro fisiológico. O Tecnécio (99mTc) é um dos radionuclídeos mais amplamente utilizados em Medicina Nuclear, principalmente devido ao seu período de semi-desintegração físico de 6,02 h e a ao facto de decair por emissão de radiação gama com uma energia de 140 keV (quilo electrão volt). Estas características condicionam favoravelmente a penetração tecidular e a boa aquisição de imagens cintigráficas, resultando numa baixa dose de radiação absorvida pelo doente. O Tecnécio (99mTc), sob a forma de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sódio, tem uma distribuição biológica semelhante à do Iodo, não sendo no entanto fixado como este último. Concentra-se principalmente na tiróide, nas glândulas salivares, mucosa gástrica e plexo coroideu. Os radiofármacos marcados com Tecnécio (99mTc) a seguir enunciados são alguns dos agentes mais utilizados em provas cintigráficas:
- Tecnécio (99mTc) macrosalb - traçador intravascular; cintigrafia do pulmão e do fígado.
- Tecnécio (99mTc) ácido medrónico e Tecnécio (99mTc) pirofosfato de sódio - cintigrafia do esqueleto.
- Tecnécio (99mTc) ácido pentético, em aerossoles - estudos de permeabilidade do alvéolo capilar e inalação pulmonar.
- Tecnécio (99mTc) exametazina - cintigrafia do cérebro e marcação de leucócitos.
Dos radiofármacos marcados com Gálio (67Ga) é o citrato o mais usado para cintigrafia de tumores e localização de processos inflamatórios.
Dos gases inertes o Xénon (133Xe) é usado em estudos de ventilação e perfusão pulmonares e perfusão cerebral; o Crípton (81mKr) reserva-se para estudos de ventilação pulmonar.
O Tálio (201Tl), na forma de cloreto, é um catião monovalente semelhante ao ião potássio usado em cintigrafia miocárdica, em repouso e em sobrecarga provocada por esforço físico ou por fármacos ( dipiridamol e adenosina).
A Selenometionina (75Se), é dos poucos marcadores que possibilita a realização de cintigrafia do pâncreas.
Dos radiofármacos com Iodo, o iodeto (123I) e (131I) de sódio é usado para cintigrafia tireoidea, medida de captação e em terapêutica (131I). A Iodo (125I) albumina humana destina-se a medidas de volume plasmático e os Iodo (125I) anticorpos utilizam-se em radioimunoensaio. Anticorpos monoclonais marcados com Iodo (123I) e Iodo (131I) destinam-se, respectivamente, a cintigrafia e a terapêutica de afecções tireoideas.
Os radionuclídeos emissores de positrões mais frequentemente utilizados nas imagens de tomografia de emissão de positrões (PET) são o Oxigénio (15O), Azoto (13N), Carbono (11C) e Flúor (18F). O curto período de semi-desintegração físico destes isótopos obriga a que sejam sintetizados junto do local onde vão ser obtidas as imagens de PET, o que requer a disponibilidade de um ciclotrão. Estes isótopos possibilitam, entre outros, estudos de metabolismo, do volume e massa eritrocitária, ou da perfusão miocárdica e cerebral.
De entre os exames sem imagem que utilizam preparações radiofarmacêuticas podem referir-se:
- medida da massa eritrocitária por marcação autóloga com Crómio (51Cr) ou, ocasionalmente, com (99mTc);
- a medida de volume plasmático após injecção IV de Iodo (125I) albumina humana;
- medida da função glomerular com Edetato de crómio (51Cr);
- medida da perda de sangue gastrintestinal com eritrócitos marcados com Crómio (51Cr).
Praticam-se na clínica testes respiratórios com isótopos não radioactivos: o Carbono (13C), onde se mede a quantidade de CO2 exalado. Refere-se o teste da bílis ácida feito com a ingestão de (13C) ácido glicólico e o teste da ureia marcada, também ingerida, para demonstrar a presença de Helicobacter pylori na mucosa gástrica, dado esta bactéria ser rica em urease, que desdobra a ureia libertando CO2.
